診療情報開示

開示できる範囲
範囲開示する情報は「医療法人友広会の各施設が診療を目的として作成した全ての診療記録」となります。
他医療機関が作成された資料（紹介状や検査結果等）は含まれません。

開示が出来ない場合
次の場合は開示できない（一部開示できない）ことがありますので、あらかじめご了承下さい。

●患者さんの心身状態や治療効果に悪影響があると判断される場合
●開示することが患者さん本人及び関係者の権利利益又は生命の安全を損なう恐れのあるとき
●診療記録の開示を不適当とする相当の事由が存ずるとき

開示できる方

申請者	必要書類
1．患者さん本人（満２０歳以上）	▢申請する方が本人であるということを証明できる書類 （運転免許証・パスポート・顔写真付きマイナンバーカード）
2．親族またはこれに準ずる方 ※患者さんが２０歳以上の場合には 同意書が必要	▢申請する方が本人であるということを証明できる書類 （運転免許証・パスポート・顔写真付きマイナンバーカード） ▢患者さんの同意書 ▢戸籍謄本、公的な書類
3．法定代理人またはこれに準ずる方 ※患者さんが２０歳以上の場合には 同意書が必要	▢申請する方が本人であるということを証明できる書類 （運転免許証・パスポート・顔写真付きマイナンバーカード） ▢患者さんの同意書 ▢戸籍謄本、公的な書類

 

申請手続き
●診療情報開示申請書および必要書類を窓口に持参してください（来院後のご記入も可能です）
●書類受理後に、開示しても差し支えないか法人として検討し、開示可能であれば申請者宛に可否連絡を行ないます開示の準備が出来ましたらご連絡いたしますので、当院に受け取りへお越しください（本人確認書類を持参ください）
※申請からお渡しするまでおよそ２～３週間かかります
※電話やメール、当ホームページからの請求はできませんのでご了承ください

開示費用

医師の面談及び閲覧による開示	15分15,000円（税別）、5分延長毎に1,000円（税別）
診療録の複写手数料	１件3,000円（税別）
診療録の複写料	１枚20円（税別）
画像記録CD-R （レントゲン、CT、MRIなど）	保険会社や弁護士は１枚10,000円（税別）、 一般患者は1,000円（税別）
郵送代	実費

ダウンロード

●診療記録等の開示委任状

●診療記録等の開示申込書